Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Cidade:
Estado:
Telefones:
Fax:
Celular:
Nextel:
E-mail:
Msn:
Skype:
Página Web:
Contato:
   
Informe abaixo as regiões pretendidas para atuação:
   
Possui ponto de comercialização?
Sim*  Não
(*)Caso possua, informe abaixo quais produtos e serviços são
oferecidos pela sua empresa:
   
Trabalha com algum produto da linha Pentasis?
Sim  Não*
(*)Caso não trabalhe, informe abaixo quais empresas representa
atualmente, produtos comercializados ou serviços de assistência
técnica prestados:
   
Observações e comentários: